【导语】四川南充市城乡居民基本医疗保险试行办法解读已于2016年9月18日发布，自2017年1月1日起施行。为方便广大市民学习、了解、掌握我市整合后城乡居民医保基本政策和主要精神，对《试行办法》的主要政策作系列解答。

　　问：什么是城乡居民医疗保险？

　　答：市政府目前出台的城乡居民基本医疗保险，是将我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合，建立统一的南充市城乡居民基本医疗保险制度，简称城乡居民医保。

　　城乡居民医保由政府主导，政府和个人共同筹资，凡参保缴费的农村居民和城镇居民享受同等的医保待遇。

　　问：我市实施城乡居民医保政策和经办整合有什么意义？

　　答：医疗保险是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。今年年初，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求各地于今年年底前出台具体实施方案，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。我省将此项工作列入了民生保障重点任务。

　　为早日完成国、省部署的整合任务，市委、市政府组织县、市、区政府和市级相关部门反复论证、修改，现制定出台了《南充市城乡居民基本医疗保险试行办法》，将南充市城镇居民医保和新农合两套机构和两种基本医疗保险制度进行了整合。这既是国、省的要求，也是南充社会保障的重要内容，更是市委、市政府惠民的一项重大举措。

　　问：我市整合工作推进时间是怎样安排的？2016年12月31日前发生的住院费用怎么报销？

　　答：按照《南充市人民政府办公室关于整合城乡居民医疗保险有关工作的通知》要求，我市城乡居民医保整合工作分三个阶段推进：①各县（市、区）要于2016年9月30日前完成新农合行政管理职能和经办职能的划转移交工作，将新农合管理中心划入属地人社部门，原新农合管理中心编制和人员随机构统一划转，由医疗保险经办机构统一管理。②从2016年10月1日起，各县（市、区）新农合基金由县（市、区）人社部门负责管理。③职能划转后，城镇居民医疗保险和新农合2016年分别执行原各自政策，其费用报销渠道和程序不变，2017年1月1日起统一执行新的城乡居民医保政策。

　　问：城乡居民基本医疗保险遵循哪些原则？

　　答：（一）坚持广覆盖、保基本、可持续的原则；

　　（二）坚持筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应的原则；

　　（三）坚持权利与义务相对应，实行个人缴费和政府补助相结合的原则；

　　（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

　　（五）坚持市级统筹，全市实行统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

　　问：哪些人可以参加我市城乡居民医保？

　　答：我市城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的具有本市户籍的城镇居民、农村居民；办理了南充市居住证的外地户籍人员；南充市内高校中的大中专学生，中等专业（职业）学校、中小学在校学生均可参加我市城乡居民医疗保险。

　　问：城乡居民医保基金筹集的方式是什么？

　　答：城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。城乡居民医保基金来源：

　　（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）财政补助资金；

　　（三）基金利息收入；

　　（四）法律法规规定的其他筹集资金。

　　问：南充市2017年个人缴费标准是多少？

　　答：城乡居民基本医疗保险筹资标准每年由市人力资源和社会保障局、市财政局共同向社会公布。其中：个人缴费标准按国家、省要求结合我市经济发展水平、基金运行情况确定。2017年度个人缴费标准为150元/人。

　　问：城乡居民如何办理参保手续？

　　答：（一）城乡居民以家庭为单位由户籍（居住证）所在地的乡镇政府（街道办事处）、村（社区）组织参保缴费，其中重点救助对象由当地乡镇（街道）负责组织参保缴费。办理参保手续时，应准备以下资料：户口簿（或居住证）、身份证，未办理居住证的在校学生提供学校就读证明。

　　（二）高校中的大中专学生、中等专业（职业）学校在校学生由学校组织参保缴费。

　　（三）以后年度续保缴费的，只需提供参保人员身份证明在参保地直接办理。

　　问：参保人员缴费时间有何规定？

　　答：（一）以家庭为单位参保的，上一年10月1日至当年2月底前缴清当年医疗保险费用。

　　（二）学校组织参保的，每年10月30日前缴清当年9月1日至次年8月31日医疗保险费用。

　　（三）新出生小孩在出生后3个月内参保缴费。

　　问：医疗重点救助对象个人缴费部分如何补助？

　　答：城镇“三无”人员、农村孤儿、农村“五保户”属于特困供养人员，其个人缴费部分由各县（市、区）全额资助。

　　不属于特困供养人员的最低生活保障家庭成员和重度残疾人个人缴费部分由各县（市、区）给予定额资助，具体资助金额由各县（市、区）确定。

　　重点救助对象的身份界定一律以当年缴费时的身份为准，统筹年度内不变。

　　问：参保居民享受医疗待遇时间有何规定？

　　答：（一）一般参保人员按规定缴费的，按自然年度享受医保待遇。新参保缴费的城乡居民，设定6个月的待遇等待期，期间不享受医疗保险待遇。等待期跨年度的，需缴纳下一年度医保费后才能按时享受待遇；只缴纳下一年度医保费的，等待期从下年1月1日起计算。续保人员在规定时间内缴费的享受当年医疗保险待遇，未在规定时间缴费的视为中断缴费，重新缴费后按新参保人员享受医疗保险待遇。为了实现两个制度的无缝衔接，凡2017年2月底前参保缴费的，一律不设等待期，都从2017年1月1日起开始享受医保待遇。

　　（二）学校组织参保人员按规定缴费的，按学年度享受待遇。已经参加2015年9月1日至2016年8月31日城镇居民医保的在校学生、在园儿童（继续由学校组织参保的除外），待遇享受期延长至2016年12月31日，发生的医疗费用由居民医保基金按规定标准报销。

　　（三）新出生婴儿在出生后3个月内参保缴费的，待遇享受期从出生之日起至当年12月31日止。出生后3个月跨年度的，补缴上年全额医保费（含各级政府补助和个人缴费部分）并缴纳当年个人缴费金额，待遇享受期从出生之日起至补费当年12月31日止。

　　（四）原参加了我市城镇职工基本医疗保险的人员，与用人单位解除、终止劳动关系后，可转入城乡居民基本医疗保险，3个月内续保缴费的连续享受医疗保险待遇；超过3个月续保缴费的，视为中断缴费，重新缴费后按新参保人员享受医疗保险待遇；3个月内跨年度续保缴费的，补缴上年全额医保费（含各级政府补助和个人缴费部分）并缴纳当年个人缴费金额，连续享受医疗保险待遇。

　　问：城乡居民参保后，可享受哪些基本医疗保险待遇？

　　答：城乡居民医保待遇包括支付符合基本医疗保险支付范围的住院医疗（含生育医疗）；门急诊（仅指门诊抢救治疗无效死亡，急诊观察病人直接转住院治疗发生的门急诊医疗费用，门诊CT、MRI检查确认为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接住院治疗当次CT、MRI检查费用）；门诊统筹医疗待遇；经审批同意的门诊特殊疾病医疗待遇。

　　问：城乡居民医疗费用哪些属于支付范围？

　　答：城乡居民医保费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》和《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及省、市相关文件的规定执行。0—14岁未成年人治疗先天性疾病纳入城乡居民医保费用支付范围，按政策报销。参保城乡居民住院治疗发生的药品、诊疗项目、材料、医疗服务设施个人先期自付和医保结算限价由市人力资源和社会保障局另行制定。

　　问：参保者住院医疗费用在哪里报帐？

　　答：在市内定点医院或市外能够异地结算的医院住院并办理了医保入院登记的参保患者，直接在就诊医院结算；市外不能够异地结算的医院，患者先个人全额垫付医疗费，出院后带齐资料到参保地医保局结算。

　　城乡居民基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险实行“一站式”结算。

　　问：市内住院如何办理医保登记和费用结算手续？

　　答：（一）办理入院登记后持入院证和身份证（或社会保障卡）到医院医保办办理医保登记手续。

　　（二）出院时，持出院证到医院医保办办理出院，医院医保办按照城乡居民的有关规定进行结算，个人缴清自付部分的医疗费用；患者或家属在结算表上签字确认。

　　问：外地就医医疗费用报销有哪些规定？

　　答：参保人员外出务工、长期外地居住期间因疾病住院治疗，参保学生在原居住地住院治疗和转诊转院外出住院治疗的，须向参保地医保经办机构申请备案。符合异地就医相关规定的出院后带齐医院签字盖章的身份证复印件、出院证明书或出院记录、住院费发票原件、医疗费用清单、病历医嘱复印件、患者银行账户复印件到参保地医保经办机构申报报销。当年发生的医疗费用申请报销截止时间为第二年的3月31日，逾期不予报销。

　　问：如何办理转诊转院手续？

　　答：除重大、突发性疾病外，原则上参保人员应在参保地或病发地基层医院（乡镇卫生院、中心卫生院、一级及以下医院等）首诊，因病情需要，由就诊医院出具转诊单，转上级医院治疗。需转市外医疗机构治疗的，原则上由参保地县域内级别定点医疗机构出具转诊、转院手续。

　　问：参保人员生孩子能否报账？

　　答：参保居民在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定的，生育医疗费和计划生育手术费按《南充市城镇职工生育保险办法》标准的50%，实行定额报销。2017年报销额为：顺产500元，剖宫产1300元。医保住院登记时，提供符合计划生育政策的相关证明。

　　问：参保者外伤住院如何办理？

　　答：参保人员因外伤住院治疗的，接诊医生对病人的受伤原因做好书面记录并由患者（家属）签字确认，经医疗机构确认后，将符合基金支付规定的纳入医保报销。对需调查核实的，患者（或家属）在3个工作日内将入院记录、申报资料提交患者参保地医保局进行核查。

　　问：门诊统筹费用如何报销？

　　答：城乡居民门诊统筹由基本医疗保险基金按每年人均70元划拨，专账管理、单独核算。其中，参保居民在参保地门诊统筹定点医疗卫生机构（指社区卫生服务中心、中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室，下同）发生的普通疾病门诊医疗费用纳入城乡居民医保门诊统筹基金支付范围，实行总额控制，一个自然年度内每人限额为50元，家庭成员之间可以共享。另外20元用于一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本），实行定点医疗机构总额控制。

　　问：门诊特殊疾病医疗费用如何报销？

　　答：参保居民患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定治疗方案、定限额的管理方式。具体管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

　　问：我市城乡居民医保住院报销起付线和比例是多少？

　　答：参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费实行起付标准和支付限额管理，起付标准以下按比例报销，年度报销累计额不超过支付限额。

　　南充市外三级以下医疗机构按市内同等级医疗机构起付标准执行。院内转科和上级转下级医疗机构，不再计算起付标准；下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。

　　问：参保居民基本医疗保险一个年度可报销多少住院费用？

　　答：城乡居民基本医疗保险年度累计报销金额不超过医保基金住院支付限额。跨年度住院的费用计入出院年度。城乡居民医保基金住院支付限额由市人力资源和社会保障局、市财政局根据全市城镇居民上年度人均可支配收入确定并共同向社会公布。2017年基本医疗保险住院费用可报销15万元。

南充市最低工资标准2018_2018年四川南充市城乡居民基本医疗保险试行办法解读

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